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中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)(上)

2019-01-24 01:46 5

作者:中国门静脉高压诊断与监测研究组(CHESS) 中华医学会消化病学分会微创介入协作组 中国医师协会介入医师分会急诊介入专业委员会 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组 中华医学会外科学分会脾脏及门静脉高压学组 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 中国研究型医院学会肝病专业委员会 中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会 中华医学会数字医学分会 中华医学会临床流行病学和循证医学分会

文章来源:中华消化外科杂志,2018,17(11)

门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素,其严重程度决定了肝硬化并发症(如食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等)的发生和发展。据报道,我国肝病患者人数已超过4亿,是全球肝病负担最重的国家,其中乙型病毒性肝炎表面抗原阳性或丙型病毒性肝炎抗体阳性者约1.06亿,酒精性肝病人群约6 000万,非酒精性脂肪性肝病患者约2亿。尽管感染性肝病发病率较前有所下降,但非酒精性脂肪性肝病人数呈稳步上升趋势,预计到2030年将超过3.1亿。

病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎均有可能进展为肝硬化。由此可见我国未来肝硬化疾病的形势严峻,但目前我国尚缺乏多中心、大样本量的肝硬化门静脉高压相关流行病学调查数据。Wang等对国内单中心近10年8 000余例肝硬化患者的数据分析结果显示:食管胃底静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压最主要的并发症,其发病率高达55.6%。

临床上门静脉压力直接测量创伤大、风险高,且腹腔内压力改变等因素会对结果造成干扰,临床推广困难。肝静脉楔压(wedged hepatic venous pre-ssure,WHVP)代表肝窦压力,在窦性原因导致的门静脉高压时可以间接反映门静脉压力。与直接测定门静脉压力相比,WHVP的测量更加安全、可行。而肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)是WHVP和肝静脉自由压(free hepatic venous pressure,FHVP)之间的差值,反映了门静脉和腹腔内腔静脉之间的压力差,与WHVP相比,HVPG消除了腹腔内压力对测量结果的影响,可以更好地反映门静脉压力。HVPG的正常值范围为3~5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),当HVPG>5 mmHg时,提示存在肝硬化门静脉高压。

近年来,HVPG在肝硬化门静脉高压临床应用中的地位日渐提高。2005年,Baveno Ⅳ国际共识中首次提出,监测HVPG能决定非选择性β受体阻滞剂的获益人群。2015年,Baveno Ⅵ国际共识中指出,HVPG≥10 mmHg是诊断临床显著性门静脉高压的金标准;当HVPG降低至12 mmHg以下或较基线压力下降20%,可显著降低肝硬化门静脉高压静脉曲张再次出血的风险。美国肝病学会2016年发布了肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理的共识,再次强调了HVPG在肝硬化分期、并发症发生和治疗目标评估中的重要价值。

但由于HVPG是一项有创检测,且对操作者技术水平和医疗设备有一定要求,其临床应用受到一定限制。更重要的是,我国目前尚缺乏HVPG检测的标准化流程,一项不规范的技术操作将带来错误的结果,对患者的疾病分期、选择治疗方案和判定预后造成直接影响。同时,操作标准不统一也会使不同中心测量结果的准确性难以评估,给临床实践和科学研究造成极大不便。

笔者检索了PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网和万方数据库,外文数据库的主题检索词为"hepatic venous pressure gradient"或"HVPG",中文数据库的主题检索词为"肝静脉压力梯度",均限定文献发表时间为2000年1月1日至2018年9月4日。

纳入标准为:

(1)原始论著、荟萃分析、系统评价、综述。

(2)HVPG作为诊断肝硬化门静脉高压的金标准。

(3)HVPG应用于肝硬化门静脉高压诊断、治疗及预后的研究。

排除标准为:

(1)会议纪要。

(2)病例报告。

(3)非HVPG诊断或监测肝硬化门静脉高压的研究。

(4)非基于HVPG评估药物、内镜、介入及外科手术疗效的研究。

(5)非肝硬化门静脉高压研究。

(6)非中文或非英文文献。

(7)动物实验研究。

本共识参考证据质量分级和推荐强度系统(grading of recommendations,assessment,development,evaluation;GRADE),将证据质量分为高(A)、中(B)、低或极低(C)3个等级(表1)。来自我国多中心的73位专家,以及2名患者代表参与了共识制订。参与推荐意见形成的专家及患者代表均事先签署利益冲突声明表,并由秘书组进行核查,确认参与者均无对本共识可能造成的经济利益和专业利益影响。

推荐强度的形成采用GRADE网格法,即基于推荐意见评分表(表1),参会专家进行现场投票,将推荐强度分为强推荐(1)和弱推荐(2)。由秘书组代表首先陈述每条推荐意见基于的证据质量、患者价值观和偏好的调查数据,然后对推荐强度进行投票。投票全部在线完成(基于问卷星网络调查问卷系统)。

一、HVPG检测适应证和禁忌证

1.适应证:

(1)评估食管胃底静脉曲张出血一级预防和二级预防的药物疗效。

(2)预测食管胃底静脉曲张的出血风险及指导治疗方案选择。

(3)预测肝硬化失代偿事件的发生风险、进展程度及临床预后。

(4)评估相关新药的疗效。

(5)评估相关无创新技术的准确性。

(6)门静脉高压类型的诊断及鉴别诊断。

2.禁忌证:

(1)绝对禁忌证:无法平卧不能耐受手术。

(2)相对禁忌证:

①严重凝血功能障碍(国际标准化比值>5)。

②严重心、肺、肾衰竭。

二、HVPG检测流程

1.操作前准备:

(1)建议患者在测量前空腹至少2 h,静息10~20 min。

(2)询问麻醉药品和碘剂过敏史,建议做碘过敏试验。

2.仪器设置及测压全程记录:

(1)标准的检测需要全程记录压力数值的变化,确保测压的连续性和稳定性,因此需要准备能持续记录测压过程的记录仪。压力记录可以为纸质版或电子版。记录图纸见图1。

(2)建议使用记录静脉压力的量程,一般选择0~50 mmHg,且两条相邻刻度的网格相差1~2 mmHg。如使用动脉压力的量程,则无法清晰地在图纸上记录较小的压力改变。

(3)记录的走纸速度建议1~5 mm/s。

(4)记录图纸的网格清晰打印。

(5)建议根据记录图纸判读压力。如只记录仪器显示数值,则无法判断压力的稳定性。

3.检测方法:

(1)测压前的准备

将压力传感器与监护仪连接,用无菌生理盐水充分排净连接管中空气,将换能器及其连接三通固定于患者右心房水平(腋中线水平),旋转三通接通大气进行校零。对于换能器旁无三通者,可同时将导管末端固定于右心房水平进行校零,注意保持该位置在整个测压过程中勿移动;如有移动,需重新校零。检查测压使用的顺应性球囊导管(如双腔Fogarty球囊导管),以下简称"球囊导管"的完整性。

(2)穿刺过程

可选择经颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉或股静脉穿刺,一般选取右侧颈内静脉。常规消毒、铺无菌洞巾,局部麻醉,穿刺成功后置入导管鞘,利用导丝将导管经右心房引入下腔静脉。将造影导管(如多功能导管、单弯导管或Cobra导管)引入肝静脉,先进行肝静脉造影检查,确认静脉通畅、无狭窄,周边未见明显的静脉-静脉侧支分流,则可选择该肝静脉为测压血管(否则必须更换其他肝静脉)。再引入导丝,退出导管并经导丝引入球囊导管至肝静脉入口处。退出导丝,回抽见血后注入生理盐水排净球囊导管内血液及对比剂,连接球囊导管和压力转换器连接管,注意避免产生气泡。

(3)测量FHVP

透视下将球囊导管选择至肝静脉,在距离下腔静脉2~4 cm处,等待至少20 s(部分患者达到读数稳定的时间会更长),待显示压力数值稳定后,读取FHVP。

(4)测量WHVP

注入对比剂或空气使球囊扩张以充分阻断肝静脉血流(图2),等待至少40 s,待显示压力数值稳定后,读取WHVP。保持球囊扩张状态,嘱患者屏住呼吸,经球囊导管缓慢注入5 mL对比剂行肝静脉造影检查,确认无对比剂反流或静脉-静脉侧支分流。

(5)重复测量FHVP

将球囊中的对比剂或空气抽出,重复步骤(3),测量第2次FHVP。两次FHVP测量结果间的差值不应超过1 mmHg,否则须进行第3次测定,并取3次结果中差值在1 mmHg内的两次测量结果。

(6)重复测量WHVP

重复步骤(4),测量第2次WHVP。两次WHVP测量结果间的差值不应超过2 mmHg,否则须进行第3次测定,并取3次结果中差值在1 mmHg内的两次测量结果。

(7)计算HVPG

根据公式HVPG=WHVP-FHVP计算,HVPG应取两次测量的平均值。

(8)测量下腔静脉压及右心房压

完成上述步骤后,将球囊中的对比剂或空气抽出,退出球囊导管至下腔静脉及右心房,分别测量肝后段下腔静脉压及右心房压。

(9)术后护理

①测量结束后,拔除导管及导管鞘,及时用无菌纱布加压包扎,按压穿刺点至少10 min。

②若患者凝血功能差或穿刺过程中误入动脉,则应适当延长按压时间。

③术后应减少穿刺部位活动,严密观察患者生命体征及观察有无穿刺点出血或周围搏动性血肿,必要时对症处理。

④观察如无不适反应,嘱患者当日进流质饮食并鼓励多饮水,术后2 h可下床活动。

(10)注意事项

①HVPG检测的围术期护理非常重要(见附录)。测压前应与患者充分沟通,测压过程中应关注患者感受,避免患者情绪紧张影响测量准确性。

②测压过程应严格执行无菌操作,防止血源性感染。

③在穿刺、调零、置入器械过程中严防空气进入,防止发生空气栓塞及影响测量结果。

④严密观察穿刺部位有无肿胀、出血,观察患者生命体征变化,及时发现和处理并发症。

⑤每次测压前应检查零点位置,防止偏移。

⑥球囊导管型号应根据肝静脉直径而定,一般选择5.5 F。

⑦每次测量前应将球囊导管内充满无菌生理盐水,将空气、血液及对比剂排空,以免影响测压结果。

⑧在安静状态、平稳呼吸时,进行压力测定。避免在咳嗽、抽搐时读取数值,影响测压的准确性。测量过程中患者如发生咳嗽、体位改变等情况,应记录说明。

⑨若导管发生阻塞,应回抽至回血,再用肝素盐水或枸橼酸钠冲洗导管或变动其位置,避免过分加压冲洗;若仍不通畅,则应更换导管。

⑩向球囊内注入对比剂或空气时,最大注液量为0.9 mL,最大注气量为1.7 mL,避免注入量过多造成球囊破裂。

⑪球囊阻断肝静脉并完成WHVP测定后需进行造影检查,如出现对比剂反流(图3),表明封堵不良,需调整球囊充盈状态后重新行造影检查;如出现静脉-静脉侧支分流(图4),需调整球囊位置或更换其他肝静脉进行阻断。

⑫若患者术前影像学检查提示肝内有动脉-静脉瘘或动脉-门静脉瘘,应记录说明。

⑬若压力记录走纸速度过快,则较难在稳定期读取数值,且容易造成记录纸太长、不便保存。

⑭保持血流动力学稳定在测压过程中至关重要,操作者需耐心等待压力值达到稳定后才能进行下一步的压力测定。

⑮导管前端伸入肝静脉部分不宜过长,FHVP不应超过下腔静脉压2 mmHg。如超过下腔静脉压2 mmHg,则应适当退出导管,在更靠近肝静脉汇入下腔静脉出口处重新测定。

⑯对于因评估临床干预疗效而多次测定的患者,测压条件(如患者准备、仪器、操作过程等)应保持一致。

⑰考虑到肝静脉插管难度及测压准确性,建议首选肝右静脉;当肝右静脉存在狭窄或静脉-静脉侧支分流时,可更换为肝中静脉。

(11)影响因素

①体位:平卧位时回心血量增加,测量压力较半卧位偏高,改变体位可使零点发生偏移。

②管路:管路不通畅、混入空气、打折、渗漏等情况会影响测压准确性。

③呼吸:肥胖者、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、机械通气等患者在测量过程中易出现呼吸性波动,影响测量稳定性。

④肝内分流:肝内静脉-静脉分流、动脉-静脉分流及动脉-门静脉分流均会影响测压准确性。

⑤活动:躁动、咳嗽、抽搐、过度紧张等情况会增加腹腔内压力,造成测量误差。

⑥药物:术前使用门静脉降压药物或麻醉药物会影响测压准确性,深度镇静会导致测量值剧烈波动。

⑦导管位置:导管插入肝静脉过深或过浅均会影响测压准确性。

推荐意见1 操作者:对于初学的操作者,需要经过至少30例标准化操作培训(1)。

推荐意见2 被检者准备:检查前患者应至少空腹2 h,静息10~20 min(1)。

推荐意见3 规范记录图纸:记录压力图纸的量程一般选择0~50 mmHg,且两条相邻刻度的网格相差在1~2 mmHg,记录走纸速度建议选择1~5 mm/s(1)。

推荐意见4 测量FHVP:测压前首先须在空气中对传感器调零,透视下将球囊导管选择至肝静脉,在距离下腔静脉2~4 cm处测量FHVP(1)。

推荐意见5 测量WHVP:球囊阻断肝静脉并测量WHVP后,保持球囊膨胀状态下缓慢注入5 mL对比剂至肝静脉,确认无对比剂反流,且无静脉-静脉侧支分流(1)。

推荐意见6 稳定性:FHVP读取数值前等待至少20 s,WHVP读取数值前等待至少40 s,且当压力稳定后进行数值判读;两次FHVP测量结果间的差值不应超过1 mmHg,两次WHVP测量结果间的差值不应超过2 mmHg,否则需进行第3次测定(1)。

推荐意见7 测压全程记录:整个测量过程(包括调零及测量FHVP、WHVP、肝后段下腔静脉压及右心房压)须以纸质版或电子版形式连续记录,用于独立的观察者判读压力(1)。

推荐意见8 计算HVPG:根据公式HVPG=WHVP-FHVP计算,HVPG应取多次测量的平均值(1)。

推荐意见9 对于因评估临床干预疗效而进行多次测定的患者,测压条件需保持一致(1)。

推荐意见10 测量HVPG时患者应保持清醒状态,避免使用芬太尼等麻醉药物(1)。

推荐意见11 对于碘对比剂过敏者,可选用CO2或MRI对比剂(2)。

推荐意见12 拟行介入手术(如经颈静脉-肝静脉肝穿刺活组织检查、经颈静脉肝内门体分流术、胃冠状静脉栓塞术、经脾肾分流逆行曲张静脉栓塞术)患者,建议同时行HVPG检测(2)。

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